Glossaire de l'assurance complémentaire santé : de Forfait journalier hospitalier - à - Franchise médicale

Vous trouverez dans ce glossaire des définitions de termes utilisés par votre complémentaire santé. Ils vous aideront à  comprendre vos garanties.
Si vous souhaitez des renseignements complémentaires ou des indications sur des termes qui ne figurent pas dans ce glossaire, n'hésitez pas à  contacter votre organisme complémentaire d'assurance maladie.

Source Unocam

   
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Forfait journalier hospitalier
Il s’agit de la somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé (ou pour les séjours inférieurs à 24 heures si le patient est présent dans l’établissement à minuit).
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2018, son montant est de 20 euros par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 15 euros par jour pour un séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire lorsque la garantie proposée par la complémentaire santé est responsable.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse, etc.).
Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier
Frais de séjour
Ce sont les frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens laboratoire, produits sanguins, prothèses...
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.
Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le ticket modérateur (les 20% restant) étant systématiquement remboursé par l’assurance maladie complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.
Frais d’accompagnement
Ces frais correspondent aux facilités (exemple d’un lit) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).
Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines couvertures complémentaires santé.
 
Synonymes : frais d’accompagnant, lit d’accompagnant, repas d’accompagnant
Garantie aux frais réels Certaines garanties de complémentaire santé prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l'assuré est remboursée.
Forfait sur les actes dits « lourds »
Il s’agit d’un ticket modérateur forfaitaire ou fixe, à la charge de l’assuré sur certains actes, en remplacement du ticket modérateur habituel. Cette participation forfaitaire s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l'Etat (120 euros en 2018), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. C’est pourquoi on la qualifie couramment de participation forfaitaire ou forfait sur les actes lourds.
Le montant de cette participation était de 18€. Au 1er janvier 2019, il est passé à 24€.
Certains actes sont exonérés de toute participation de l’assuré et, à ce titre, ne sont pas concernés par le forfait sur les actes dits « lourds » (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100% du fait d'une ALD…).
Ce forfait est systématiquement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.
 
Synonymes : ticket modérateur forfaitaire, participation forfaitaire de 18€, participation/forfait actes lourds
Forfait patientèle médecin traitant
Rémunération forfaitaire versée annuellement par l’assurance maladie obligatoire à chaque médecin traitant pour le suivi de ses patients.
Ce forfait est co-financé par les organismes complémentaires d’assurance maladie.
Franchise médicale
C’est la somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Son montant est de :
• 0,50 euros par boîte de médicaments ;
• 0,50 euros par acte paramédical ;
• 2 euros par transport sanitaire.
La franchise est plafonnée à 50 euros par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires.
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS et de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement), les jeunes filles mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence, les victimes d’un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet évènement.
Les franchises ne sont pas remboursées par les contrats de complémentaire santé « responsables », sinon le contrat est requalifié en « non responsable »
 
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